★患　者　名：
　★生年月日　： 明治　 大正　 昭和　 平成　
　　　　　　　　　年 月 日
　★性　　別　： 　男　　 　女

　★病　　名：
　身長・体重： ・身長cm 　　・体重kg
　糖尿病歴　： なし　 あり　
　妊　　娠　： なし　 あり　
　予約希望日1： 月 日
　予約希望日2： 月 日
　予約希望日3： 月 日

　　ご質問、ご希望など：
　　　　　

「PET-CT検査予約票(PDF)」「診療情報提供書(PDF)」を下記リンクよりダウンロードしてご記入後、患者様にお渡しください。